اصول نگارش و مستندسازی پرونده های پزشکی

کتاب اصول نگارش و مستندسازی پرونده‌های پزشکی

اصول نگارش پرونده پزشکی از ضروری‌ترین مواردی است که یک پزشک باید به خوبی با آن آشنایی داشته باشد.
لذا با توجه به لزوم یادگیری اصولی و علمی این مطالب، در این کتاب بر آن شدیم تا به صورت بومی‌سازی شده و متناسب با شرایط بیمارستان‌های کشور عزیزمان هر آنچه که یک دانشجوی پزشکی باید در رابطه با نگارش و مستندسازی پرونده پزشکی و قسمت‌های مختلف آن بداند، تا حد امکان به صورت کاربردی و جامع، بیان نماییم تا بتواند منبع قابل اعتماد و کاملی جهت استفاده دانشجویان باشد.
در این کتاب برآنیم قدم‌به‌قدم با شما همراه شویم تا با نحوه نوشتن یک شرح‌حال خوب و استاندارد آشنا شده و علاوه بر هموارسازی مسیر رسیدن به تشخیص بیماری ها، احساس پزشک بودن و طبابت را نیز در خود اعتلا ببخشیم. پس از همراهی گام‌به‌گام در آموختن مطالب این کتاب همراه با تمرین و تکرار کافی، شما توانمندی قابل قبولی در شرح‌حال‌ گیری بدست خواهید آورد که به سبب آن، اخذ شرح‌حال برای شما به فعالیتی لذت بخش بدل خواهد شد و نه کابوسی که مدام در حال فرار از آن باشید! با مطالعه سایر قسمت‌های کتاب نیز با نحوه نگارش صحیح تمام قسمت‌هایی از یک پرونده پزشکی که در دوران تحصیل بر عهده دانشجویان پزشکی می‌باشد، آشنا خواهید شد.

کتاب اصول نگارش و مستندسازی پرونده‌های پزشکی

شرح‌حال
مشخصات بیمار
منبع شرح‌حال
شکایت اصلی بیمار
بیماری فعلی
تاریخچه
سابقه بیماری‌های قبلی
سابقه جراحی
سابقه خانوادگی
سابقه دارویی
سابقه آلرژی
تاریخچه عادات
مرور سیستم‌ها
ظاهر کلی
معاینه فیزیکی
لیست مشکلات بیمار
ارزیابی بیمار و تشخیص‌های افتراقی
سیر پیشرفت بیماری
S: Subjective
O: Objective
A:Assessment
P: Plan
E: Education
On and Off service note
برگ دستورات پزشک
برگ مشاوره
برگ اخذ رضایت آگاهانه و مسائل مربوط به آن
برگ خلاصه پرونده
آشنایی با کاردکس بیمار
نسخه نویسی
برگ تریاژ
برگ اورژانس
برگ جواز فوت
شرح‌حال اختصاصی بخش زنان
شرح‌حال اختصاصی بخش اطفال
شرح‌حال اختصاصی بخش روانپزشکی