The Cognitive Autopsy: A Root Cause Analysis of Medical Decision Making 1st Edicion
کالبد شکافی شناختی: آنالیز ریشه ای تصمیم گیری پزشکی

در پس بیماری قلبی و سرطان، خطاهای پزشکی در حال حاضر به عنوان یکی از علل اصلی مرگ و میر ذکر شده است. از میان بسیاری از خطاهای پزشکی که ممکن است منجر به آسیب و مرگ شود، شکست تشخیصی مهم‌ترین آنها محسوب می‌شود. به طور کلی، اکثر شکست های تشخیصی به پزشکانی که مستقیماً با بیمار درگیر هستند و تا حدودی سیستمی که در آن کار می کنند نسبت داده می شود. به نوبه خود، اکثر خطاهای پزشکان به دلیل تصمیم گیری است
شکست هایی که با انحرافات مختلف از عقلانیت آشکار می شوند. از میان تمام محیط‌های پزشکی که بیماران در آن‌ها ویزیت و تشخیص داده می‌شوند، بخش اورژانس چالش‌برانگیزترین است. این محیط به عنوان یک محیط "شرور" توصیف شده است که در آن بیماری و بیماری ممکن است از بیماری ها و شکایات جزئی تا
اختلالات شدید و تهدید کننده زندگی

کالبد شکافی شناختی یک استراتژی جدید برای درک خطای پزشکی و شکست تشخیصی در 42 مورد بالینی است که نویسنده در آن زمان به طور مستقیم با آن درگیر بوده یا از آن آگاه شده است. اساساً، یک رویکرد شناختی به سمت تجزیه و تحلیل علت ریشه ای رویدادهای نامطلوب پزشکی یا اشتباهات نزدیک را توصیف می کند. در حالی که تحلیل علت ریشه ای معمولاً بر جنبه های قابل مشاهده و اندازه گیری حوادث نامطلوب تمرکز می کند، کالبد شکافی شناختی تلاش می کند تا فرآیندهای شناختی پنهان را شناسایی کند.
که ممکن است به نتایج کمک کرده باشد. در این محیط بالینی، هیچ فرآیند شناختی مستقیماً قابل مشاهده نیست، اما باید از رفتار پزشک فردی استنباط شود. این کتاب به صراحت نشان می دهد که اصلی ترین در میان این فرآیندهای شناختی سوگیری های شناختی و سایر نقص های تصمیم گیری است.

The Cognitive Autopsy : A Root Cause Analysis of Medical Decision Making

Behind heart disease and cancer, medical error is now listed as one of the leading causes of death. Of the many medical errors that may lead to injury and death, diagnostic failure is regarded as the most significant. Generally, the majority of diagnostic failures are attributed to the clinicians directly involved with the patient, and to a lesser extent, the system in which they work. In turn, the majority of errors made by clinicians are due to decision making
failures manifested by various departures from rationality. Of all the medical environments in which patients are seen and diagnosed, the emergency department is the most challenging. It has been described as a "wicked" environment where illness and disease may range from minor ailments and complaints to
severe, life-threatening disorders.

The Cognitive Autopsy is a novel strategy towards understanding medical error and diagnostic failure in 42 clinical cases with which the author was directly involved or became aware of at the time. Essentially, it describes a cognitive approach towards root cause analysis of medical adverse events or near misses. Whereas root cause analysis typically focuses on the observable and measurable aspects of adverse events, the cognitive autopsy attempts to identify covert cognitive processes
that may have contributed to outcomes. In this clinical setting, no cognitive process is directly observable but must be inferred from the behavior of the individual clinician. The book illustrates unequivocally that chief among these cognitive processes are cognitive biases and other flaws in decision
making, rather than knowledge deficits.